【1.建築主、設置者又は築造主】
【3.設計者】（その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【4.工事監理者】（その他の工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】
（その他の工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】
（その他の工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】
（その他の工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.工事と照合した設計図書】
（その他の工事監理者）
【ｲ.資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 【ﾛ.氏 名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ.郵便番号】 【ﾎ.所 在 地】 【ﾍ.電話番号】
【5.建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】
（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）
【ｲ.氏 名】 【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）
【ｲ.氏 名】 【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）
【ｲ.氏 名】 【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）
【ｲ.氏 名】 【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【ﾄ.意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）
【ｲ.氏 名】 【ﾛ.勤 務 先】 【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ﾍ.登録番号】
【6.工事施工者】
【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.所 在 地】 【ﾎ.電話番号】 【ｲ.氏 名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【9.今回申請以前の中間検査】 （第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【ﾆ.交付年月日】 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.中間検査合格証交付者】 （ ） （ ）
【ﾊ.中間検査合格証番号】 （ ） （ ）
【10.今回申請以降の中間検査】 （第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
年月日】
（第 回） （第 回）
【ｲ.特定工程】 （ ） （ ）
【ﾛ.特定工程工事終了予定 （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
